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Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen

Um mit gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können, benötigt man zusätzlich zur Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten und zum Eintrag in das Arztregister eine Kassenzulassung. Diese Zulassungen sind entsprechend der Bedarfsplanung auch innerhalb NRW‘s begrenzt.

Auch wenn wir eine solche Kassenzulassung noch nicht besitzen, kann in Einzelfällen eine Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse beantragt werden. Nach § 13,3 SGB V erlaubt der Gesetzgeber das Kostenerstattungsverfahren: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“ (aus SGB V §13.3) Demnach können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine psychotherapeutische Behandlung als Kostenerstattungsverfahren anfordern, wenn Sie bei mehreren anderen Psychotherapeuten in Ihrer Nähe auf Wartezeiten treffen, die vor dem Hintergrund ihres gegenwärtigen Störungsbildes unzumutbar sind.

Notwendige Schritte zur Kostenerstattung:

In unserem ersten Gespräch erfassen wir nicht nur Art und Verlauf der Symptomatik, sondern wir erklären Ihnen auch die weiteren Schritte, die zur Kostenübernahme durch Ihre gesetzliche Krankenkasse notwendig sind. Im Allgemeinen sind das:

  1. führen Sie ein Gespräch mit dem Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse: Fragen Sie, was zu einer Kostenerstattung durch Ihre Krankenkasse erforderlich ist, ob zum Beispiel eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt wird, wer sie ausstellen soll und welche sonstigen Besonderheiten es zu beachten gilt.
  2. Sammeln Sie Ablehnungen von Psychotherapieanfragen: Rufen Sie mehrere Psychotherapeuten an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden. Lassen Sie sich von ihnen bestätigen, dass Sie bei ihnen aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit keine Psychotherapie beginnen können. Ein Gerichtsurteil (BSG Az. 6 RKa 15/97) besagt, dass die maximal zumutbare Wartezeit 6 Wochen, in Einzelfällen bis zu 3 Monaten beträgt. Dokumentieren Sie Ihre Bemühungen in Form einer Gesprächsnotiz mit Datum, Uhrzeit, Name des befragten Therapeuten und das Ergebnis Ihres Gesprächs. Die meisten Krankenkassen verlangen 5 Absagen durch niedergelassene Therapeuten.
  3. Erstellen Sie einen formlosen Antrag auf Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse: Hier können Sie auch mit Ihren eigenen Worten darlegen, warum Sie eine Therapie dringend brauchen.
  4. Notwendigungsbescheinigung und Konsiliarbericht: erstellen Ihnen das Ärzteteam der Praxis Dr. Küster oder Ihr Haus- oder Facharzt. Aus diesen Dokumenten geht hervor, dass eine psychotherapeutische Behandlung bei Ihnen dringlich und notwendig ist, in wie weit Ihr Störungsbild durch körperliche Faktoren erklärbar ist und ob eine ärztliche Mitbehandlung erforderlich ist.
  5. Ihre Psychotherapeutin erstellt den Antrag auf Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse. Dieser beinhaltet Ihren formlosen Antrag auf Kostenerstattung, einen ausführlichen psychologischen Bericht für den Gutachter, Ihre Belege über unzumutbare Wartezeiten, die Notwendigkeitsbescheinigung und den Konsiliarbericht. Sobald Ihre Krankenversicherung Ihnen oder der Praxis die Kostenübernahme schriftlich zugesagt hat, kann die Behandlung beginnen.
  6. Abrechnung: Die Behandlungskosten werden Ihnen am Ende jeden Quartals in Rechnung gestellt. Das ausgestellte Honorar entspricht dabei dem von der Kasse bewilligten Betrag, sodass Ihnen Ihre Krankenversicherung die Kosten in voller Höhe erstattet, wenn Sie die Rechnung dort einreichen. Alternativ können wir auch mit Ihrer Krankenversicherung direkt abrechnen, wenn Sie dort eine Abtretungserklärung einreichen.

Weitere Informationen zum Thema Kostenerstattung finden Sie hier:
www.bptk.de/uploads/media/BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung.pdf